新版病历书写基本规范培训课件.pptxVIP

医护培训新版病历书写基本规范培训课件2026版新规解读·全院医护人员培训2026年10月

培训导览01新规总览出台背景、适用范围与六大核心原则02书写规范门急诊与住院病历的书写要求03红线警示关键时限与常见错误剖析04提质落地质控体系与整改要求

01新规总览2026年1月1日起全面施行新旧衔接，规范先行

2026版新规全面施行自2026年1月1日起，全国各级各类医疗机构全面施行新版病历书写制度2010版旧制度病历书写基本规范，为2010版制度依据2026年新制度与新制度不一致处，以新制度为准适用范围全面覆盖综合医院专科医院中医医院基层医疗卫生机构书写主体与载体两类载体执业医师依法取得执业资质护士依法取得执业资质医技人员依法取得执业资质纸质病历两类载体兼顾电子病历两类载体兼顾

六大核心原则贯穿始终客观、真实、准确、及时、完整、规范——六大核心原则贯穿始终2026年新增要求可追溯可核查病历内容需可追溯、可核查，与诊疗行为同步，不得滞后质量直接挂钩病历质量直接与医务人员绩效评价、职称晋升挂钩书写基本规范严禁虚构篡改严禁虚构、篡改、伪造病历内容，严禁遗漏关键诊疗信息术语规范工整使用规范医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺

2026版新增变化要点编码规范ICD-11疾病诊断与手术操作名称须符合ICD-11编码规范，衔接医保支付与医疗统计。电子病历管理AI辅助生成电子病历纳入医务