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脑梗塞护理病例讨论

目录

02

护理评估要点

01

病例基本情况

03

护理计划制定

04

护理实施过程

05

护理效果评价

06

病例讨论与总结

病例基本情况

01

患者基本信息

家庭支持

家属对疾病认知不足，但对治疗配合度较高，需加强健康宣教。

入院主诉

突发左侧肢体无力伴言语不清3小时，无意识障碍或抽搐，急诊头颅CT排除出血后诊断为脑梗塞。

人口学特征

患者为老年男性/女性，年龄68岁，住院号XXX，床号XX，护理级别为一级/二级护理。既往有高血压、糖尿病等基础疾病史，长期服药但控制情况一般。

患者基本信息

神经功能评估

神志清楚，GCS评分E4V4M6=14分，左侧肢体肌力0级，右侧5级，洼田饮水试验Ⅲ级提示吞咽障碍。

患者因突发功能障碍表现出焦虑情绪，担心预后，需心理疏导。

头颅MRI显示右侧基底节区新发梗塞灶；实验室检查提示血糖、血脂偏高，凝血功能正常。

心理状态

辅助检查结果

病史与诊断依据

现病史

患者于入院前3小时突发左侧肢体无力，伴言语不清，无头痛呕吐，急诊CT排除脑出血，结合MRI确诊为急性脑梗塞（右侧基底节区）。

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制欠佳。否认冠心病、肝炎等病史。

长期高血压、糖尿病未理想控制，颈动脉超声提示双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧狭窄40%，为脑梗塞主要病因。