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【自查报告】2026年医疗质量自查报告(3篇)

为全面落实《医疗质量管理办法》《2026年国家医疗质量安全改进目标》及《三级医院评审标准（2022年版）》相关要求，系统排查医疗质量安全隐患，持续提升医疗服务水平，某三级综合医院于2026年12月10日至20日组织开展全院年度医疗质量专项自查工作。本次自查由医务部牵头，联合质控科、护理部、院感科、药学部、病案室、信息科等6个职能部门，组建8个自查小组，覆盖全院28个临床科室、8个医技科室、6个行政后勤支撑部门，采用HIS系统数据提取、病历分层抽查、现场操作核查、医护人员访谈、患者满意度调查相结合的方式，共抽取运行病历800份、归档病历2400份、门诊处方12000张，访谈医护人员216名、患者及家属120名，现将自查情况报告如下：

一、自查工作依据

本次自查严格遵循国家及行业公开的医疗质量管理相关规定，主要包括《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《2026年国家医疗质量安全改进目标》《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》《患者安全目标（2023版）》《医疗机构药事管理规定》《医院感染管理办法》等，确保自查标准合规、结果客观。

二、医疗质量安全核心制度落实情况

本次自查重点核查18项医疗质量安全核心制度落实情况，整体落实率为96.72%，具体情况如下：

（一）首诊负责制度。抽