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2025年医疗质量自查报告及整改措施模版

本次自查依据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《2025年全国医疗质量提升行动工作方案》及属地卫生健康行政部门相关部署要求，覆盖全院26个临床科室、8个医技科室、11个行政后勤保障部门及所有医疗服务环节，自查周期为2025年1月1日至2025年6月30日。

为确保自查工作客观、全面、精准，我院成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长，医务科、质控科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、后勤保障科等部门负责人为成员的医疗质量自查工作领导小组，下设医疗核心制度、病历质量、院感防控、药事管理、医技质量、患者安全、后勤保障7个专项检查组，明确各组职责分工、检查标准及时间节点。自查采用“现场核查+系统数据调取+医护人员访谈+应急场景模拟+患者满意度调查”相结合的方式，累计抽取门诊病历1200份、住院病历800份、门诊及住院处方24000张、会诊单320份、医学影像报告1200份、临床检验报告1800份、病理报告600份、输血病历120份，现场核查ICU、手术室、新生儿科、消毒供应中心等重点科室17个、在用医疗设备120台、病区急救车12辆、医疗废物暂存点6个，访谈医护人员240人次、在院及出院患者2400人次，开展手术安全核查、突发停电、职业暴露应急模拟演练3次，共梳理出各类医疗质量问题7大类32项，现将具体情况及整改措施明确如下：