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护理文书质控评分细则

一、总则

护理文书是医疗纠纷举证倒置的核心法律凭证，其质量控制必须以“客观、真实、准确、及时、完整”为绝对底线。本细则旨在为全院护理人员提供可执行的文书填写标尺，为质控人员提供统一的扣分裁决依据。

二、质控组织架构与职责

质控体系必须按“三级网络”分层闭环运行，任何跨级判定或越权修改均视为无效质控并按违规处理。

?一级质控（责任组长/带教护士）：每日交接班前对当班护士的运行病历进行抽查，重点核查医嘱执行情况与危重患者记录逻辑。必须在24小时内完成核查并在系统中电子签名。

?二级质控（病区护士长）：每周对本科室所有归档前病历进行100%普查。针对一级质控漏项，需追溯一级