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无烟医院创建群众问卷

尊敬的受访者：

您好！本次问卷调查旨在全面了解公众对我院无烟医院创建工作的认知、体验与评价，收集优化无烟环境建设的意见建议，进一步推进无烟医院建设工作，保护广大群众与医务人员的健康权益。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于工作改进分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、基础信息调研

1.您的性别：

□A.男□B.女

2.您的年龄：

□A.18岁及以下□B.19-30岁□C.31-45岁□D.46-60岁□E.61岁及以上

3.您的文化程度：

□A.小学及以下□B.初中□C.高中/中专/技校□D.大专□E.本科□F.硕士研究生及以上

4.您的职业类型：

□A.机关/事业单位工作人员□B.企业职员□C.个体工商户□D.农民□E.学生□F.离退休人员□G.无业/待业人员□H.其他________（请注明）

5.您是否吸烟：

□A.从不吸烟□B.偶尔吸烟（每周吸烟少于10支）□C.经常吸烟（每周吸烟10支及以上）□D.已经戒烟（戒烟时间超过1年）□E.已经戒烟（戒烟时间少于1年）

6.您是否存在被动吸烟（吸入他人吸烟产生的二手烟）经历：

□A.几乎每天都有□B.每周3-4次□C.每周1-2次□D.每月1-3次□E.几乎没有

7.您