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仲裁调解书

X劳仲案字（）第号

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申诉人：

委托代理人：

被诉人：

委托代理人：

申诉事由及请求的情况：

调解达成协议的内容：

1、

2、

3、

4、

申诉人：________

被诉人：________

仲裁员：________

________劳动争议仲裁委员会

年月日

附：1、本调解书一式三份，由双方当事人及劳动争议仲裁委员会各存一份。

2、本调解书自送达之日起具有法律效力。