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市医保基金管理中心主任科员先进事迹材料

一、基本情况

主任科员张某某（化名），男，1975年生，中共党员，1998年参加工作，2009年调入市医保基金管理中心，现任基金监督科主任科员，主要分管医保基金智能审核、外伤核查、举报投诉处理三项业务。截至2024年底，其经办业务总量累计超过4.2万件，连续8年个人经办差错率为零，2021年获市直机关优秀共产党员称号，2023年获全省医保基金监管先进个人称号（以上荣誉以单位人事档案记载为准）。

二、主要事迹

2.1牵头建成基金智能审核规则库，堵住“跑冒滴漏”

医保基金监管的难点在于审核规则分散在各人的经验里，人走规则就走。张某某2019年起着手把科室12名老经办人的审核经验逐条访谈、拆解，转化为机器可执行的结构化规则。三年间累计梳理规则486条，其中经医学专家论证后入库使用317条，包括：

?时间维度规则：如同一患者同一天在不同定点药店的重复购药识别，系统自动拦截并推送人工复核；

?剂量维度规则：如慢性病处方超30天用量预警，处方医师须在5个工作日内提交用药说明，逾期未说明的暂停该处方支付；

?诊疗逻辑规则：如Gender年龄与诊疗项目匹配校验（如男性患者出现妇科诊疗项目即触发一级预警）。

这套规则库上线后，2022年至2024年三年间，全市智能审核系统累计提示疑点数据1.7万余条，经人工核实确认违规金额按追回口径统计约2300万