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社区居民中医药服务需求调查问卷

一、问卷说明

1.1调查目的

本问卷用于摸清本社区常住居民对中医药服务的实际需求、使用习惯与支付意愿，为社区卫生服务中心（站）设置中医诊室、中成药房、中医适宜技术项目（针灸、推拿、拔罐、艾灸等）及家庭医生签约服务包提供数据依据。调查结果将以匿名方式汇总，仅用于本社区中医药服务能力规划。

1.2填答对象与方式

?填答对象：在本社区居住满6个月、年龄18周岁及以上的常住居民（户籍不限）。

?填答方式：纸质问卷由社区卫生服务中心工作人员及社区网格员入户或设点发放；电子问卷通过社区网格微信群推送。

?填答时间：约8~10分钟。

?问卷回收要求：纸质问卷当场回收；单份问卷漏答题目超过3题视为无效问卷，发放人员应当场请受访者补答。

1.3知情同意

本问卷不采集姓名、身份证号、详细住址、电话号码等可识别个人身份的信息。若您自愿提供联系方式以便回访，请仅在文末指定栏填写（可选）。您的回答仅以汇总统计形式使用，单个受访者的原始数据不对外提供。

在开始填答前，请确认：我已阅读以上说明，自愿参加本次调查。（纸质问卷请在□内打勾）

二、第一部分：基本信息（第1~7题）

1.您的性别：

?□男

?□女

2.您的年龄：

?□18~29岁

?□30~44岁

?□45~59岁

?□60~74岁

?□75岁及