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手术记录模板

手术记录是手术过程的法律文书与临床档案，其核心价值在于完整还原术中决策链——任何一个遗漏的出血点描述、缺失的标本核对记录，都可能在术后并发症追溯、医疗纠纷鉴定中成为无法自证的关键缺口。本模板适用于二级及以上医疗机构各类手术（含介入、腔镜手术），由术者或一助在术后24小时内完成书写（《医疗质量安全核心制度要点》关于手术安全核查与病历书写时限的依据），急诊手术可延至术后6小时内补记并注明补记时间。

一、模板全文结构

手术记录必须一次性包含以下全部栏目，缺项视为不合格病历。整体结构遵循「术前信息—术中过程—术后交代」的时间轴逻辑，便于质控医师按序核查。

#手术记录

姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

病区/床号：______术前诊断：______

手术名称：______手术日期：______年____月____日

手术开始时间：____:____结束时间：____:____

麻醉方式：______麻醉医师：______

术者：______一助：______二助：______

洗手护士：______巡回护士：______

##术前诊断与手术指征

（简述术前诊断依据、手术指征、拟施术式及术中可能的变更预案）

##术中所见

（按探查顺序逐项描述，阳性发现与重要阴性发现均需记录）