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无障碍就医标识问卷

尊敬的受访者：

您好！本次调查旨在全面了解不同群体对医疗机构无障碍就医标识的认知、使用需求与满意度，为优化我国医疗机构无障碍标识系统建设、提升特殊群体就医便利度提供科学依据。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究与政策优化，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、基本信息调查

请您根据实际情况填写或选择符合您情况的选项：

1.您的性别：

□A.男□B.女□C.其他

2.您的年龄阶段：

□A.18岁及以下□B.19-30岁□C.31-45岁□D.46-60岁□E.61-75岁□F.76岁及以上

3.您的常住地类型：

□A.直辖市/省会城市中心城区□B.地级市城区□C.县城/县级市城区□D.乡镇□E.农村

4.您的身体状况：

□A.无身体功能障碍□B.视力障碍（含低视力、全盲）□C.听力言语障碍（含弱听、全聋、言语障碍）□D.肢体障碍（含行动不便、下肢残疾）□E.认知障碍（含老年痴呆、智力障碍）□F.多重障碍□G.其他特殊需求（如孕妇、临时行动不便、推婴儿车等）

5.您是否有陪同就医的习惯：

□A.每次就医都有陪同□B.大部分时候有陪同□C.偶尔有陪同□D.从未有陪同

6.您平均每年到医疗机构就医的次数：

□A.不到1次□B.1-3次□C.4