用药导致的医疗事故分析.pptxVIP

临床质量管理专题汇报用药导致的医疗事故分析临床用药差错·流程断裂·制度改进汇报时间：2026

课程导览用药安全案例复盘02/17从认知到改进的完整路径，共四章壹差错认知定义与分级基准贰链条断裂处方到给药的流程剖析叁成因归因人员流程药品三类成因肆制度改进双人核对与上报文化认知剖析归因改进

差错认知「可预防，是差错的第一属性」01

用药差错·概念与分级可预防：用药差错的第一属性用药差错，是药物治疗中可预防的药物使用不当或患者伤害事件。分级基准美国NCCMERP标准·按损害程度分为A至I级A级仅存在出错可能B–D级未造成实质伤害E级短暂损害，需治疗干预