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会诊记录书写要求及格式

会诊记录是医疗机构医务人员在诊疗活动中，因患者病情超出本专业、本机构诊疗处置能力，或存在跨学科诊疗需求，按照会诊制度要求邀请相关专科医师、医疗专家开展诊查评估后形成的正式医疗文书，是《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定的法定病案组成部分，具备完整法律效力，是判定诊疗行为合规性、医疗损害责任划分、医保基金核算、医学循证研究、教学案例积累的核心依据。所有涉及会诊的医疗活动，必须严格按照规定的格式与内容要求规范书写会诊记录，确保记录准确、完整、可追溯，严禁出现记录缺项、内容失实、时限超时、资质不符等问题。

一、书写总体合规要求

1.时限合规要求。根据2018年国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》要求，不同类型会诊的记录完成时限严格执行统一标准：一是机构内急会诊，受邀医师必须在会诊申请发出后10分钟内到达现场，会诊结束后即刻完成记录，严禁在抢救处置结束后延迟补记；二是普通科间会诊，受邀科室在接到会诊申请后，必须安排符合资质的医师在24小时内完成会诊并书写正式记录；三是院内多学科会诊（MDT），经医疗管理部门审批通过的会诊申请，原则上要在48小时内组织完成，会诊记录由指定记录人在会诊结束后2小时内书写完成，经所有参会专家审核确认后归入病案；四是院外会诊（含现场会诊、远程会诊），受邀专家在完成诊查