护理交班报告书写范本（新版）.docx

护理交班报告书写范本（新版）

本范本严格落实《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《护士条例》（国务院令第517号）、《医疗机构病历管理规定》（国医发〔2013〕31号）相关要求，统一各级医疗机构护理交班报告书写标准，消除交接班环节信息传递偏差，所有内容可直接落地使用，适配普通内外科、妇产科、儿科、重症监护、门急诊留观全场景护理岗位。

第一章总则

一、书写基本准则

1.客观真实原则

所有交班内容必须完全来自当班期间实际观察、操作、记录的真实信息，不得主观臆断、添加个人推测性描述，不得虚构患者生命体征数值、处置落实情况。涉及患者症状描述的内容必须标注患者本人表述的原始内容，比如“患者主诉夜间阵发性胸痛2次，每次持续约5分钟”，不得简化为“患者胸痛待查”。所有记录数值误差不得超过5%，不得出现前后逻辑矛盾的内容。

2.时效合规原则

交班报告必须在本班次结束前30分钟内完成全部内容书写，不得提前预写下一班次尚未发生的处置内容，特殊情况下最多允许在接班后2小时内完成补充记录，超过2小时的补记内容必须标注“补记”字样并写明具体补记时间。报告全部内容完成后，书写护士首先自行核对1次，确认无遗漏后再提交审核，不得直接交付接班人员。

3.完整连续原则

交班报告必须覆盖当班期间所有在床患者的关键信息，不得遗漏出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、特殊检查、危重、一级护理共8类重点