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护理文书缺陷清单（最新）

本清单依据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、WS/T431-2013《护理文书书写基本规范》、《医疗质量安全核心制度要点》相关要求制定，适用于各级各类医疗机构所有临床护理岗位的文书质量管控，覆盖体温单、医嘱执行单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理相关文书、健康教育文书、交接类文书全品类，所有缺陷条目均明确风险等级、整改要求与考核规则，可直接用于临床日常文书排查、质量考核与纠纷追溯。

第一章护理文书基础类通用缺陷清单

一、身份信息类缺陷

1.患者核心身份信息错填漏填缺陷

住院号填写缺漏1-2位数字，患者姓名同实际身份证件登记姓名音同字不同，性别填写错误，年龄填写误差超过1岁，诊断名称使用非通用简写导致识别障碍，床号、科室填写错误，将其他科室患者的文书归入当前病历，违反《病历书写基本规范》第四条要求，属于一般风险缺陷，发现后24小时内完成补正修改，对责任护士给予当月绩效0.5%的扣罚。

同一护理文书上出现2个不同的患者姓名，跨床号错填信息导致文书归属完全错位，住院号全部填写错误无法匹配对应电子病历，违反《医疗质量安全核心制度要点》查对制度相关要求，属于较重风险缺陷，发现后3个工作日内完成全部文书回溯修正，对责任护士给予当月绩效1%的扣罚。

2.文书归属标识类缺陷

每页护理文书的页眉没有打印科室名称