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2型糖尿病患者健康管理服务规范

一、范围与依据

本规范适用于辖区内基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）对辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者提供的年度健康管理服务，服务依据主要包括：

?《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中「2型糖尿病患者健康管理服务规范」部分；

?《中国2型糖尿病防治指南（最新版）》；

?《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》。

服务对象为辖区内35岁及以上、经二级及以上医疗机构确诊（空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L或糖化血红蛋白

二、服务内容与流程

筛查发现、建档纳入、四次随访、年度体检构成年度闭环，任何一环缺失即视为该患者年度管理不合格。

2.1发现与建档

通过以下三条途径发现患者，发现后7个工作日内完成建档：

1.机构门诊就诊时血糖检测异常者的确诊转归追踪；

2.年度老年人健康体检、单位体检结果回收；

3.家庭医生签约团队入户/电话摸底及二级以上医院出院患者信息对接（对接需经患者本人同意，信息交接留痕）。

建档内容必须包括：确诊医院、确诊时间、最新一次Hb

2.2随访

对血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L且无新发不适）者，每年至少4次面对面随访，两次随访间隔不超过90天；控制不满意者按2.3节分级管理。随访方式优