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甲状腺结节病历书写

患者XXX，女性，42岁，已婚，教师，因“发现颈部包块2月余，偶伴吞咽不适”于2024年3月15日就诊。

一、现病史

患者2月前照镜时偶然发现颈部前侧偏右方有一约“黄豆大小”包块，无疼痛、发热，未伴声音嘶哑、饮水呛咳或呼吸困难，未予重视。近1月自觉包块逐渐增大至“拇指末节大小”，吞咽干硬食物时感颈部轻微梗阻感，无放射痛，无反酸、烧心。1周前于社区卫生服务中心行甲状腺超声检查提示“甲状腺右叶实性结节（TI-RADS4a类）”，为进一步诊疗来院。病程中无怕热、多汗、心悸、手抖，无怕冷、乏力、水肿，无体重明显增减，无颈部外伤或感染史，饮食、睡眠、二便正常。

二、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术程顺利，无术后并发症；否认肝炎、结核等传染病史；无药物及食物过敏史；预防接种史随当地。

三、个人史

生于江苏南通，长期居住本地，从事教师工作20年，无电离辐射、化学毒物接触史；平素饮食规律，喜食海鲜（每周2-3次），每日碘盐摄入约6g；否认吸烟史，偶饮少量红酒（每月1-2次）；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年2月28日，经量中等，无痛经；25岁顺产1子，体健，无流产史。

四、家族史

父亲70岁，患“2型糖尿病”；母亲68岁，体健；弟弟40岁，体健；否认家族性甲状腺疾病、甲状腺癌或其他恶性肿瘤病史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神志清楚，营养中等，无突眼，睑裂无增宽，巩膜无黄染；颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中；甲状腺右叶可触及一约1.5cm×1.2cm结节，质韧偏硬，边界欠清，表面不光滑，活动度差，无压痛，随吞咽上下移动；左叶及峡部未触及明显结节；右颈部Ⅲ区可触及1枚肿大淋巴结，大小约0.8cm×0.5cm，质中，活动度差，无压痛；左颈部未触及肿大淋巴结；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双手平举无细颤，双下肢无水肿。

六、辅助检查

1.甲状腺功能及抗体（2024年3月15日本院）：TSH2.1mIU/L（参考值0.27-4.2），FT34.5pmol/L（3.1-6.8），FT414.2pmol/L（12-22），TgAb25IU/mL（115），TPOAb18IU/mL（34），TRAb0.8IU/L（1.75）。

2.甲状腺超声（2024年3月15日本院）：甲状腺右叶大小5.2cm×2.1cm×1.8cm，左叶4.8cm×1.9cm×1.7cm，峡部厚0.3cm；右叶中下部探及低回声结节，大小1.5cm×1.2cm×1.0cm，边界欠清，形态欠规则，纵横比1.2:1，内部可见点状强回声（微钙化），CDFI示内部及周边可见条状血流信号（PSV18cm/s，RI0.65）；余实质回声增粗、分布不均，未见明显结节；双侧颈部Ⅰ-Ⅵ区淋巴结探及，右侧Ⅲ区淋巴结大小0.8cm×0.5cm，皮髓质分界欠清，门部血流显示不清；左侧颈部淋巴结皮髓质分界清晰。超声提示：甲状腺右叶实性结节（TI-RADS4a类），双侧颈部淋巴结显示（右侧Ⅲ区淋巴结结构异常）。

3.甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNA）（2024年3月16日超声引导下）：涂片见较多滤泡上皮细胞，部分细胞排列紊乱，核增大、深染，可见核沟及核内假包涵体，未见明确恶性肿瘤细胞。Bethesda分级：Ⅲ类（意义不明确的细胞非典型病变）。

4.颈部增强CT（2024年3月17日）：甲状腺右叶中下部见类圆形低密度灶，边界不清，大小约1.6cm×1.3cm，增强扫描呈不均匀强化，内可见点状高密度钙化影；右侧颈部Ⅲ区见肿大淋巴结，短径约0.6cm，强化不均；余甲状腺组织及左侧颈部未见明显异常。

七、初步诊断

1.甲状腺右叶结节（TI-RADS4a类，BethesdaⅢ类）

2.右侧颈部淋巴结肿大（性质待查）

八、鉴别诊断

1.结节性甲状腺肿：多表现为多发结节，边界清晰，回声均匀，常伴囊性变或粗大钙化，甲状腺功能多正常；本例为单发结节，边界欠清，伴微钙化及血流异常，超声TI-RADS分级4a类，FNA见细胞非典型性，不支持此诊断。

2.甲状腺腺瘤：多为单发结节，边界清晰，有包膜，回声均匀，血流多分布于周边；本例结节形态不规则、纵横比1、伴微钙化，且FNA提示细胞异型，不符合腺瘤特征。

3.甲状腺癌（乳头状癌可能）：乳头状癌常表现为低回声结节，边界不清，微钙化，纵横比1，可伴颈部淋巴结转移（如皮髓质分界消失）；本例超