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医疗机构病历资料管理不规范问题专项治理工作方案

本次专项治理以提升医疗机构病历资料管理的规范性为核心，针对当前病历书写、保管、借阅、复制、封存、归档等环节存在的突出问题，开展为期六个月的集中整治。治理目标为：病历书写达到客观、真实、准确、及时、完整、规范要求，病历资料保存安全可靠，病历借阅与复制流程合法合规，电子病历系统运行稳定且操作可追溯，患者隐私得到严格保护，病案首页信息填报准确率显著提高，医疗机构病历质量管理制度进一步完善并有效运行。通过专项治理，建立健全病历资料管理长效机制，防范医疗纠纷，保障医疗质量和医疗安全。

本次治理范围覆盖辖区内所有各级各类医疗机构，包括综合医院、中医医院、专科医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、诊所及开展医疗活动的其他机构。治理对象涵盖门（急）诊病历、住院病历、日间手术病历、急诊留观病历、死亡病历讨论记录、护理记录、手术记录、麻醉记录、知情同意书，以及电子病历系统中的门急诊、住院、检验检查、医嘱、护理等全部医疗文书资料。同时，将病历资料的整理、录入、传输、存储、调阅、复制、封存、保存、销毁等全流程纳入治理范畴。

治理重点突出以下十类不规范问题：一是病历书写不及时，查房后未在限定时间内完成病程记录，抢救记录未在抢救结束后6小时内据实补记，手术记录未在术后24小时内完成，出院记录未在患者出院后24小时内完成。二是病历内容不完整，主诉