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平衡功能评估记录审核模板

一、适用范围与审核依据

平衡功能评估记录的审核不是形式化签字，而是医疗质量与医疗安全的双重把关——评估记录既是康复治疗方案调整的直接依据，也是医疗纠纷中证明评估行为合规的核心证据。本模板适用于康复医学科、神经内科、骨科康复病区及社区康复站点对住院患者、门诊患者平衡功能评估记录的各级审核。

审核依据包括：

1.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》关于病历书写客观、真实、准确、及时、完整的规定

2.《医疗质量安全核心制度要点》中三级查房与病历管理制度相关要求

3.《康复医学科建设与管理规范》关于康复评定记录的规范要求

4.本机构《康复评定操作规程》及所用量表最新版权威指导手册（Berg平衡量表、Tinetti量表、计时起立-行走测试TUG、BBS简化版等以量表原版手册为准）

二、审核分级与权限

记录审核实行三级审核制，各级审核人对所签审内容承担相应责任，不得越级替代或代签。

审核级别

审核人

审核范围

审核时限

签署要求

一级审核

评估执行治疗师

本人书写记录的完整性、数据准确性

记录完成后2小时内

电子签名或手写签名+时间

二级审核

康复治疗组长

量表选用合理性、结果判读正确性

一级审核后24小时内

签名+审核意见

三级审核

康复医师（主治及以上）

临床结论、风险分级、方案衔接

二级审核后24小时内，最迟纳入下次查房