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专科会诊记录模板

一、模板定位与使用范围

会诊记录是会诊过程的唯一法律文书载体，写不清楚等于没做会诊——医疗纠纷鉴定、病历质控检查、医保核查都以书面记录为准。本模板依据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》及《医疗机构会诊管理办法》的书写要求编制，适用于本院所有专科会诊（普通会诊、急会诊、多学科联合会诊MDT、院外会诊）的书面记录。

使用规则：

1.邀请方医师填写「会诊申请单」，被邀请方专科医师填写「会诊意见记录」，两部分合并归档于病历。

2.普通会诊：申请后24小时内完成；急会诊：10分钟内到达；院内MDT：申请后3个工作日内组织；院外会诊按《医疗机构会诊管理办法（试行）》执行书面审批。

3.会诊记录须在会诊结束后6小时内完成书写并电子签名归档，急会诊最迟不超过24小时。

4.书写人必须是具有独立执业资质的会诊医师本人；进修医师、试用期人员书写的，须经带教上级医师24小时内审签。

二、会诊申请单（邀请方填写）

2.1患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

男

年龄

68岁

住院号

占位：住院号

床号

12床

科室

心内科

入院日期

2025-XX-XX

过敏史

青霉素过敏（皮疹）

医保类型

城镇职工医保

病情等级

危重/重症/一般（勾选）

2.2申请内容

1.申请会诊科室：明确到二级专科（如「骨科-脊柱外