术后病人烫伤不良事件循环分析课件.pptxVIP

护理安全培训术后病人烫伤不良事件循环分析根因分析·护理安全·防范措施汇报时间：2026年

护理安全培训课程导览壹事件还原术后烫伤案例与高危背景贰根因深挖RCA与鱼骨图定位根因叁循环改进PDCA闭环落实防范措施

事件还原一次热水袋，一次烫伤，一次警醒01

护理安全培训阑尾切除术后热水袋烫伤时间线12:30返回病房13:10查房发现烫伤40分钟间隔仅损伤情况左侧足后跟2cm×2cm水疱，周围皮肤发红。关键原因持硬麻醉未清醒，患者对温度刺激缺乏感知与规避能力；家属未告知护士，擅自使用热水袋保暖。术后病人烫伤不良事件循环分析04/17

护理安全培训温水擦浴引发的浅Ⅱ度烫伤老年患者适宜水温仅为38-40℃。护理操作缺失水温核对，同样会把患者置于危险之中。患者78岁脑梗死后遗症女性，长期卧床，右侧肢体感觉减退。操作入院第5天，责任护士凭手感使用48℃温水擦拭右侧下肢，未严格测试水温。后果擦浴后30分钟，右侧小腿出现红斑与水疱，直径约2cm，伴轻微渗液，诊断为浅Ⅱ度烫伤。术后病人烫伤不良事件循环分析05/17

护理安全培训术后烫伤高危人群画像高危人群RISKPOPULATION老年体弱糖尿病脑卒中周围神经病变术后制动感觉减退致伤机制MECHANISM感知能力下降对热刺激不敏感接触时间过长持续受热组织损伤低温烫伤即使热源温度并不高，也可造成烫伤临床警惕CL