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医保结算数据抽样核查细则

一、第一章总则

医保基金是人民群众的“保命钱”，结算数据的真实性与准确性直接决定基金安全底线。本细则旨在通过标准化、可量化的抽样核查程序，精准识别并阻断医保结算过程中的违规支付风险。

1.1适用范围

本细则适用于医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）对辖区内定点医疗机构（以下简称“机构”）上传的医保结算明细数据及对应病历档案的抽样核查工作。涵盖住院、门诊慢特病、普通门诊统筹等各类医保结算业务。

1.2核查原则

?标准统一：执行统一的疾病分类代码（ICD-10）、手术操作代码（ICD-9-CM-3）及医保结算清单填写规范。

?靶向抽样：基于大数据风控模型预警