患者安全管理-(1).pptVIP

（八)术中临时配血时间过长，延误抢救时机。

（九)手术过程中无特殊原因麻醉医师换班，且存在交接不明情况。

（十)病历记录输血量大于实际输血量。

（十一)病历记录通篇无手术过程记录，不能反映真实情况，且病历真实性存在较多疑点。

（十二)发生重大医疗差错后，没按规定及时向卫生行政部门报告。

（十三)卫生行政部门收到医院报告后没有按规定及时查处和追究相关责任。

二、主要原因

根据调查组两次调查核实，卫生厅组织相关专家讨论分析后认为，蒋晓燕医疗事件是典型的医疗责任事件，主要反应在：

（一)从事件的多个环节反映出医院管理悬空，各种规章制度没有得到落实。

（二)医疗核心制度、工作人员岗位责任制没有落到实处。

（三)工作人员极度不负责任，严重违背医疗常规和操作规程，凭经验和印象执业。

（四)调查组反映，接受调查的部门和工作人员医疗安全意识比较淡漠。

一位医生,他在给自己的病人做糖尿病坏疽手术的时候,由于他的助手错误的标记了手术的部位,造成手术中把病人没有问题的腿截肢了,有问题的留了下来,这是一个巨大的医疗事故。还是这名医生,在他所在的医疗机构,短短14天之后,又由于他的呼吸治疗师,搞错了病人的名字,应该给A病人拔出气管插管,结果误把B病人的气管插管拔出了,结果导致了B病人的死亡。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。