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居家护理知情同意书

一、文书性质与签署目的

本知情同意书是服务提供方与服务接受方（患者或其法定代理人）之间关于居家护理服务的书面约定文件，兼具民事合同、风险告知与授权记录三重属性。签署本文件意味着双方确认以下事实：

?服务提供方已向患者/家属完整披露居家护理与院内护理的差异、具体操作内容、可预见的风险及应对措施；

?患者/家属在充分理解上述信息的基础上，自愿选择接受居家护理服务，并承诺配合服务提供方完成护理计划；

?双方对服务边界、责任划分、应急处置路径达成书面共识，作为后续服务过程中争议判定的首要依据。

本文件与《居家护理服务协议》《个人健康信息授权使用书》《护理记录单》配套使用，共同构成完整的服务档案。缺少本文件的服务行为视为违规，服务提供方有权拒绝。

二、基本信息

2.1服务对象信息

项目

填写内容

患者姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______周岁

身份证号

______________________（填报后脱敏存档）

医保类型

□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费

临床诊断

______________________

主要合并症

______________________

血型

□A□B□O□AB□未知

过敏史

□无□有（请列出：____________）

体重

______kg（移动搬运、用药剂量计算需