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精神科药物治疗知情同意书

一、总则与目的

药物治疗知情同意是精神科诊疗程序中法律效力最强、医患沟通密度最高的一个环节。本同意书旨在以书面形式固定医师的告知义务与患者的知情同意权，使患者在充分理解诊断、用药方案、预期疗效、风险与替代方案的基础上，作出自主决定。

1.本同意书适用对象：拟接受精神科药物治疗的门诊及住院患者，或其法定监护人、近亲属（患者无法行使知情同意权时）。

2.本同意书的法律依据：《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国精神卫生法》中关于告知与同意的相关规定。

3.签署本同意书不替代医师的口头告知义务。口头告知与书面告知内容不一致的，以对患者更有利者为准。

二、患者基本信息与诊断摘要

1.患者基本信息：

项目

填写内容

姓名

张某某

性别

男/女

年龄

__岁

住院号/门诊号

________

联系人

李某某（与患者关系：__）

联系电话

138******

2.本次拟治疗的主要诊断：________（以病历记载为准）。

3.诊断依据摘要：由主治医师在口头告知时说明，并在病历中记录。患者及监护人有权要求查看诊断依据的摘要说明。

三、拟用药物方案告知

3.1药物类别与选择理由

根据诊断与症状学特点，本次治疗可选用以下类别（由医师勾选并填写）：

药物类别

代表药物（化学名）

适应证简述

是否选用

抗精神病药（第一代）

氟哌啶醇