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康复理疗知情同意书

本同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》关于患者知情同意的要求制定，适用于本次门诊/住院康复理疗全程。本同意书一式两份，患者或其法定代理人留存一份，医疗机构存入病历一份；签字前请逐条阅读，凡有疑问可要求医师当面解答后再签字。

一、第一章患者基本信息

1.1患者信息栏

项目

内容

项目

内容

姓名

张某某

性别

□男□女

年龄

____岁

病历号/门诊号

____________

联系电话

138******

身份证号

____________

住院/门诊类型

□住院□门诊

主诉/主要症状

如：右膝痛3月余，上下楼梯加重

1.2信息确认要求

患者或法定代理人应当核对以上信息与身份证件、病历记录一致，联系电话用于治疗中和治疗后出现异常情况时的紧急通知。信息有误应当当场指出并更正后再进入下一章阅读；未更正即签字，相关联络延误后果由信息提供方承担。

二、第二章诊断结论与康复理疗建议

康复理疗是主动的治疗行为而非保健按摩，是否接受、以何种强度接受、在哪个病程节点接受，直接决定疗效边界与安全底线；本章目的是让你在签字前清楚知道为什么要做、做了能得到什么、不做会怎样、还有哪些替代选择。

2.1本次康复理疗的诊断依据

主要诊断名称以病历首页或出院记录为准（如实填写：____________）