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精神科门诊药物治疗知情同意书

一、文书性质与适用说明

本知情同意书是精神科门诊药物治疗前医患沟通的法定记录文件，兼具医疗告知、法律授权与健康教育三重功能。签署本同意书意味着：患者/法定代理人在医生充分告知的基础上，理解并自愿接受药物治疗方案，同时明确知晓治疗中可能出现的风险、获益的不确定性以及双方的权利义务。

本同意书适用于以下情形：

?首次在精神科门诊启动药物治疗的患者

?治疗方案发生重大调整（如更换药物类别、增加第二种精神科药物、恢复已停用药物）的患者

?使用精神科超说明书用药方案的患者（详见第八条）

签署前的基本要求：经治医师须与患者及/或法定代理人进行面对面告知谈话，谈话时长原则上不少于20分钟，确保对方理解后签署。谈话过程应在门诊病历中记录要点，本同意书一式两份，医疗机构与患者/法定代理人各执一份。

二、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

门诊号

诊断

（以门诊病历记录为准）

本次治疗使用的药物名称

剂型与规格

初始剂量及用法

本次签署类型

□首次用药□方案调整□超说明书用药

法定代理人姓名（如适用）

与患者关系

三、疾病诊断与治疗建议说明

3.1诊断依据

患者目前临床诊断考虑为：________（以《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》或《精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）》诊断标准为依据）。本次诊断主要基于以下资料：