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经口气管插管知情同意书

敬告患者及家属：经口气管插管是建立人工气道、维持通气与氧合的核心抢救操作，操作本身具有潜在风险。在签署本同意书前，请您或家属逐条阅读，充分理解操作目的、步骤、替代方案、风险及应对预案，并可根据文末《问题清单》向主治医师提出疑问。本同意书一式两份，医患双方各执一份，作为医疗行为与知情同意的法律依据。

一、患者基本信息与拟行操作

1.1患者身份识别

项目

内容

姓名

________

性别

________

年龄

________

住院号

________

床号

________

科室

________

医疗费用支付方式

自费/医保/工伤/其他

主治医师

________（签字）

操作医师

________（签字）

1.2拟行操作名称

经口气管插管术，即经口腔置入气管导管，建立人工气道，连接呼吸机或人工气囊进行辅助通气。

二、操作适应证与必要性

2.1经口气管插管的临床适应证

以下任一情况均可能成为实施插管的触发条件，具体适应证由主治医师根据病情综合判定。

适应证类别

典型情形

紧急程度

呼吸衰竭

血氧饱和度持续低于90%，经面罩吸氧不能纠正；或动脉血二氧化碳分压进行性升高，出现呼吸肌疲劳

紧急（30分钟内）

气道保护

昏迷（格拉斯哥昏迷评分≤8分），咳嗽反射消失，存在误吸高风险

紧急（15分钟内）

上气道梗阻

喉水肿、颈部血肿、异物等导致呼吸