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局部麻醉知情同意书

一、文书属性与法律效力

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条、《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令第701号）及《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第十条制定。医方在实施局部麻醉操作前，必须向患方充分告知拟施行的麻醉方式、目的、操作过程、潜在风险、替代方案与费用影响，由患方在充分理解后自愿作出是否同意的意思表示。本同意书经医患双方签字后，一式两份，分别归入病历档案与患方留存，作为医疗处置的书面凭据。

不同于全身麻醉的替代方案选择空间较大，局部麻醉适用于手术范围局限、患者配合良好、无相关禁忌的诊疗操作；但局部麻醉同样可能发生药物不良反应、阻滞不全和全身毒性反应，其安全边界依赖于术前评估的完整性和操作者的技术水平，因此本同意书的告知内容以量化指标和可追溯的标准为原则。

二、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

____________

科室

____________

床号

____________

拟行操作日期

____年月__日

联系人与电话

____________（138******）

既往史（由患者或家属填写，医师复核）：

?是否有局麻药（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等）过敏史：