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烤瓷牙修复知情同意书

烤瓷牙修复（固定修复）涉及牙体预备、印模制取、临时牙佩戴、试戴与粘接等环节，任何环节的决策都直接影响修复体的远期效果。本同意书将治疗全过程、费用构成、风险分级、保修责任与维护要求逐项列明，供您在签署前逐条理解。“充分知情”的标准是：您能复述将要接受的治疗步骤、替代方案、主要风险与费用范围，而不是仅仅知道“要做牙冠”。

如果您对本同意书中的任何条款不理解，请务必在签署前向主治医师提出。本同意书一式两份，医患双方各执一份，具有同等效力。

一、患者基本信息与病史

病史的准确性直接决定治疗方案的安全边界，提供不实病史可能导致严重不良反应，相关后果由信息提供者承担。

1.1基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

×××

性别

□男□女

年龄

____岁

病历号

________

联系电话

138******

就诊日期

__年月__日

通讯地址

______________________

职业

________

1.2全身病史与过敏史

询问项目

勾选

备注

药品过敏史

□无□有

过敏药物：________

金属过敏史（金属首饰、镍钴铬过敏）

□无□有

过敏部位及表现：________

心脏病、高血压

□无□有

诊断及用药：________

糖尿病

□无□有

近期血糖：________

肝炎、结核等传染病

□无□有

病名：________

血液病、凝血功能