家庭病床服务满意度调查问卷.docxVIP

家庭病床服务满意度调查问卷

尊敬的家庭病床服务受访患者及家属：

您好！为全面掌握我市当前家庭病床服务开展质量，精准识别服务供给中的优势与不足，进一步优化家庭病床服务流程、提升服务能力、保障服务安全，更好满足参保群众居家医疗护理需求，我们组织开展本次满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于政策优化与服务改进研究，不会泄露您的个人隐私，请您根据实际感受如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基础信息调查（请您在符合实际情况的选项□内打“√”，可多选的题目已标注）

1.受访人身份：

□患者本人□患者配偶□患者子女□患者其他近亲属□其他监护人

2.患者年龄：

□45岁及以下□46-59岁□60-69岁□70-79岁□80岁及以上

3.患者参保类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□自费□其他商业保险覆盖

4.家庭病床建床原因（可多选）：

□脑血管意外后遗症致长期卧床/肢体活动障碍

□恶性肿瘤晚期姑息治疗

□慢性心功能不全/慢性肾功能不全需长期维持治疗

□老年痴呆/认知障碍伴生活不能自理

□骨折术后康复/骨关节疾病致行动不便

□慢性阻塞性肺疾病/呼吸衰竭需长期家庭治疗

□糖尿病足/压疮等慢性伤口换药

□其他需长期居家医疗护理的情况________（请补充）

5.本次建床持续时长