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放射诊疗许可申请表模板(2篇）

第一篇

统一社会信用代码：11010500001234567X

申请类型：?新办?延续?变更?补证?注销

申请单位基本信息：

单位名称：XX市XX区第一人民医院

注册地址：XX市XX区XX街道健康路128号

实际经营地址：XX市XX区XX街道健康路128号

邮政编码：100020

联系电话：010电子邮箱：xxqdyy@163.com

法定代表人：张明

职务：院长

身份证号码：1101051968XXXXXXXX

联系电话XXX

单位类别：?综合医院?专科医院?妇幼保健院?社区卫生服务中心?乡镇卫生院?门诊部?诊所?其他

开放床位数：680张

现有核准诊疗科目：预防保健科/内科(呼吸内科专业、消化内科专业、心血管内科专业、神经内科专业、内分泌专业)/外科(普通外科专业、神经外科专业、骨科专业、泌尿外科专业、胸外科专业)/妇产科(妇科专业、产科专业、计划生育专业)/儿科(新生儿专业)/眼科/耳鼻咽喉科/口腔科/皮肤科/医疗美容科/肿瘤科/急诊医学科/康复医学科/麻醉科/医学检验科/病理科/医学影像科/中医科/中西医结合科

单位成立时间：1952年8月15日

注册资金：15800万元

本次申请放射诊疗许可范围：按照《放射诊疗管理规定》分类，拟开展：?放射治疗?核医学?介入放射学?X射线影