领导及管理者安全培训.ppt

第五章安全管理重点一、事故发生理论奶酪理论SwissCheeseModelReason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误（Activefailures）以及后端的潜在失误（Latentfailures）。1990年Reason提出瑞士奶酪理论（Swisscheesemodel），解释事故原因之连锁关系链。每一片奶酪代表一个环节，亦可视为一道防线（defensivelayer），奶酪上的空洞系此环节可能的失误点，若奶酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。第五章安全管理重点ReasonsSwissCheese