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手卫生依从性监测方案

一、编制目的与适用范围

手卫生是医疗机构感染防控链条中成本最低、收益最高的干预措施——研究表明，手卫生依从率每提升20个百分点，医院感染发生率可下降约10%~15%（据WHO手卫生专项研究综合报道）。本方案将手卫生依从性监测从「靠自觉」转变为「可量化、可追溯、可考核」的闭环管理体系，使院感管理部门能够用同一把尺子横向比较各科室、纵向比较各月份，为精准干预提供数据基础。

本方案适用于本院所有病区、门诊、医技科室及后勤保障部门，监测对象涵盖所有在院内开展诊疗活动的医务人员（含进修、实习、外包人员）。

二、监测组织与职责分工

2.1组织架构

成立手卫生监测工作小组，实行三级管理：

层级

人员构成

核心职责

频次

一级

院感管理委员会（分管院长任主任）

审定方案、审批考核结果、协调资源

每季度1次会议

二级

院感科专职人员（不少于2人）

制定细则、汇总数据、组织督导、出具报告

每月汇总、每月现场抽查

三级

科室院感监控员（每科室1名，护士长或指定医师兼任）

科室自查、即时提醒、培训落实

每周自查不少于2次

2.2职责边界

?院感科必须每月5日前完成上月数据汇总，出具《手卫生依从性月度报告》，报送院感管理委员会并下发至各科室。

?科室监控员发现依从率低于60%或单次观察中发现高危操作未执行手卫生，必须在24小时内向科主任、护