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危重患者护理记录规范（完整版）

第一章总则

一、制定依据

本规范严格按照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《医疗机构护理核心制度》（国卫医发〔2018〕22号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《护士条例》（国务院令第517号）、《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）的相关要求制定，所有条款均符合现行医疗护理管理的法定要求。

二、适用范围

本规范适用于各级各类二级及以上医疗机构的重症监护病房、急诊抢救室、冠心病监护病房、新生儿重症监护病房、儿科重症监护病房、术后麻醉复苏室的所有入住危重患者，同时覆盖普通病房内发生病情突变、实施特级护理的各类急危重症患者。基层一级医疗机构开展危重患者抢救护理工作时，可参照本规范执行。

三、记录基本原则

所有危重患者护理记录必须严格遵循四项核心原则，第一是实时性原则，所有操作和病情变化需在事件发生后即时记录，因抢救无法即时记录的，必须在抢救结束后6小时内完成补记，标注补记时间和补记人签名。第二是客观性原则，所有记录内容只描述客观发生的事实和实测数值，不得加入护士主观判断性表述，不得使用“患者看起来没事”“家属说病情好转”这类非验证性内容。第三是准确性原则，所有数值记录误差不得超过允许的最大阈值，不得使用“大概”“约”“左右”类模糊表述。第四是完整性原则，所