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2026年病历书写规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、加密数字签名数据流等资料的总和，包括门（急）诊病历与住院病历，合规纸质病历与符合电子签名法要求的电子病历具有同等法律效力，是医疗质量安全管理、医疗费用核算、医疗纠纷处理、医学教学科研、居民健康档案建设的核心法定依据。所有在中华人民共和国境内开展执业活动的各级各类医疗机构及其医务人员，开展医疗活动时的病历书写必须严格遵循统一的质量、时限、内容、管理要求，确保病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写主体必须为经合法执业注册的医师、护士、医技人员，以及在本医疗机构接受培训的实习医务人员、规范化培训学员、进修医务人员；其中实习、规培、进修人员书写的病历内容，必须由本医疗机构注册的带教上级医务人员在规定时限内逐页审核、修改并签名确认，未获得带教医师签名确认的记录不具备病历归档效力。针对临床广泛应用的临床决策支持系统、医疗大语言模型等AI辅助书写工具，明确责任边界：所有由AI工具自动生成的病历片段、诊断建议、治疗方案参考，必须由书写者本人结合患者实际病情逐一核对、修正、确认后，方可写入正式病历，严禁直接复制AI生成内容作为正式病历归档；各医疗机构电子病历系统必须留存AI生成内容的原始日志、医务人员修改痕迹、确认记录，相关日志随病历同步保存，AI生成内容的医疗质量与法律责任，由最终签名确认的医务人