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右手麻木病历模板

??提示：本内容仅为文书模板，供临床书写参考，不能替代医师面诊诊断；麻木原因很多：颈椎病、腕管综合征、肘管综合征、脑血管问题、糖尿病周围神经病变等，需完善检查鉴别。

版本一：门诊初诊病历（神经内科/骨科/康复科通用）

就诊时间：____年__月__日__:__

科别：神经内科（骨科/康复医学科）

姓名：____性别：__年龄：__职业：____联系电话：________

过敏史：否认（□药物□食物）过敏史

主诉：右手麻木__天/周/月。

现病史：患者__天前无明显诱因（□长期低头伏案/鼠标手/受凉/劳累后）出现右手麻木，麻木部位：□右手桡侧3指（拇、示、中指）□右手尺侧2指（环、小指）□全手掌、手指；麻木性质：持续性/间断发作，夜间、晨起明显，甩手、活动腕关节后可部分缓解；伴□颈肩部酸胀疼痛□右上肢放射痛□右手握力下降、持物易掉落；不伴头晕、头痛，无言语不清、口角歪斜，无行走不稳，无胸闷胸痛。发病后未诊治/自行外用膏药，症状无明显好转，今日来我院门诊就诊。发病以来，精神、食欲可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：

既往□高血压□糖尿病□颈椎病病史；否认卒中史，否认外伤手术史，否认传染病史，否认输血史。

个人史：长期伏案、使用电脑手机；吸烟□无/有，饮酒□无/有。

家族史：无特殊。

体格检查：

T：__℃，P：__