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(2026年)护理不良事件原因分析及改进措施

2026年1-9月，东部某省三级医院护理质量控制中心共收到辖区内127所三级医院主动上报的护理不良事件18762例，较2025年同期上升12.3%。上升原因主要为2025年底全省推行非惩罚性上报激励机制后，Ⅲ、Ⅳ级事件上报意愿显著提升，其中Ⅰ级（警讯事件）21例，占比0.11%；Ⅱ级（不良后果事件）342例，占比1.82%；Ⅲ级（未造成后果事件）7694例，占比41.01%；Ⅳ级（隐患事件）10705例，占比57.06%。整体不良事件严重程度较2025年同期下降27.5%，反映护理风险前端拦截能力有所提升，但核心风险点仍存在结构性、系统性诱因，需针对性破解。

1护理不良事件发生特征

1.1级别与时间分布

从级别构成看，Ⅳ级隐患事件占比最高，Ⅰ级警讯事件占比维持低位，符合非惩罚性上报体系下的事件结构规律。从时间分布看，47.2%的事件集中在8:00-12:00治疗高峰时段，18.7%发生在16:00-20:00晚间治疗时段，21.3%发生在20:00-次日8:00夜间时段，12.8%发生在12:00-16:00平峰时段，事件发生频率与护理工作量、人力配置密度直接相关。

1.2类型分布

从事件类型分布看，占比前五位的依次为：用药错误类3217例，占17.15%；跌倒/坠床类3042例，占16.21%；管路滑脱类2879例，占15.35