护理不良事件血液透析中针头脱出致血液外渗案例分析及应对策略.pptxVIP

护理质量案例血液透析中针头脱出致血液外渗案例分析及应对策略案例复盘·根因剖析·防范策略·质量改进汇报人护理部日期2026年10月

内容导览01事件还原与危害认知案例经过复盘，明确血液外渗临床危害02根因剖析与风险识别多维度定位失效环节与高危因素03防范策略与应急处置构建预防为主、处置规范的应对体系04质量改进与长效管理建立监测上报与持续改进闭环

事件还原与危害认知每一次穿刺固定，都是患者安全的第一道防线还原事件全貌，认识血液外渗的严重后果01

案例背景与事件概况患者于血液透析中心接受规律透析治疗，经内瘘穿刺建立体外循环01事件概况患者透析治疗经过治疗经过：内瘘穿刺建立体外循环，接受规律透析治疗穿刺针脱出：血液自穿刺点外渗至皮下及体外护士应急处置：发现穿刺部位异常隆起、敷料渗血，立即启动应急处置事件结果：造成患者局部肿胀与不适，未危及生命，按护理不良事件上报事件等级护理不良事件未危及生命

事件经过时间线还原从穿刺到上报，全链条还原事件经过，凸显脱出与发现两大风险环节穿刺阶段内瘘穿刺成功后以胶布固定，血路管连接透析机。治疗阶段患者取坐卧位休息，穿刺侧肢体有轻微活动。脱出阶段穿刺针部分退出血管，血液渗入皮下组织。发现阶段护士巡视时观察到穿刺处敷料渗血、局部皮肤隆起。处置阶段立即停泵、拔针，局部压迫止血并冷敷，报告医生。上报阶段填写护理不良事件报告单，科室组织讨论分析。123456

血液外