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脑出血护理个案汇报

个案概述：患者因高血压性左侧基底节脑出血入院，急性期围绕控制血压、预防再出血、警惕脑疝实施护理，病情稳定后开展肢体与语言康复。住院期间未发生再出血、脑疝、误吸、压疮、DVT等并发症，意识转清、肌力提升，康复出院。本汇报按病例资料—护理评估—护理诊断—护理措施—效果评价—小结反思六部分展开。

一、病例资料

1.1基本资料

患者：XXX，男/女，XX岁。主诉：突发头痛伴右侧肢体无力、言语不清2小时。

1.2现病史

患者于入院前2小时无明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，随即出现右侧肢体活动不灵、说话含糊，无意识抽搐、大小便失禁，家属急送我院急诊。头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，出血量约XXml，急诊收入神经内科。

1.3既往史

高血压病史8年，最高血压185/110mmHg，长期自行服药，血压控制欠佳；否认糖尿病、冠心病史；否认外伤、手术史；否认烟酒嗜好。

1.4入院查体

生命体征

T36.6℃，P78次/分，R19次/分，BP176/102mmHg，SpO?96%

意识与神经

嗜睡，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；GCS评分12分

肢体肌力

右侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧巴氏征阳性；左侧肢体肌力5级

1.5辅助检查与诊疗方案

辅助检查：头颅CT：左侧基