根管治疗复诊病历证明范文.docx

根管治疗复诊病历证明范文

一、基本信息

患者姓名：XXX

性别：□男□女

年龄：XX岁

民族：XX族

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室

初诊日期：XXXX年XX月XX日

本次复诊日期：XXXX年XX月XX日

复诊次数：第X次（末次治疗日期：XXXX年XX月XX日）

过敏史：□无□青霉素类□头孢类□局麻药物□其他：____________________

全身病史：□无□高血压（血压控制情况：□稳定/□不稳定，日常服药：____________________）□糖尿病（血