房颤病历书写模板.docx

房颤病历书写模板

【一般情况】

姓名：_______性别：□男/□女年龄：_______岁民族：_______

婚姻状况：□未婚/□已婚/□离异/□丧偶职业：_______

籍贯：_______现住址：_______

联系电话：_______紧急联系人及电话：_______

入院时间：_______年_______月_______日_______时_______分

记录时间：_______年_______月_______日_______时_______分

病史陈述者：_______可靠程度：□可靠/□基本可靠/□不可靠

医保类型：□职工医保/□居民医保/□新农合/□自费/□商业保