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科室医疗质量检查内容

一、医疗质量安全核心制度执行情况检查

（一）首诊负责制度

1.检查内容：首诊医师是否为注册在本机构的执业医师，执业范围与接诊科室匹配，急诊、发热门诊等重点岗位人员具备对应岗位准入资质；首诊医师对就诊患者的诊断、治疗、抢救、转诊、转科全程负责，无推诿患者情况；对诊断不明确、病情不稳定的患者，持续落实首诊责任直至病情稳定或完成规范交接；门诊病历即时完成，包含一般项目、主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见、医师签名7项核心要素；急诊留观病历在患者留观后2小时内完成，急诊抢救病历在抢救结束后6小时内据实补记；需转科、转诊的患者，首诊医师规范书写转科/转诊记录，与接收方完成书面+口头双交接，急危重症患者转诊安排医护人员护送并携带急救设备药品。

2.检查方式：系统调取门诊/急诊病历抽查（每季度不少于100份门诊病历、30份急诊留观病历）、现场询问接诊医师、访谈转诊患者、核对医师执业证书。

3.量化判定标准：首诊医师资质合规率100%，首诊责任落实率100%，门诊首诊病历要素完整率≥95%，急诊留观病历及时完成率100%，转诊交接记录完整率100%；每发现1例推诿患者判定为核心制度落实重大缺陷。

（二）三级查房制度

1.检查内容：建立住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）三级查房体系，各级医师查房频次符合要求：住院医师每日至少查房2次（上午、下午各1次），