2025超声科医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录.docxVIP

2025超声科医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录

2025年3月17日—3月21日，由医院医疗质量管理部牵头，联合医务科、护理部、医院感染管理科、病案管理科、信息中心、医患沟通办公室、医学装备部组成专项检查组，严格对照国家医疗质量安全改进相关目标、超声诊断专业质量控制指标、医疗机构超声诊疗相关规范、院内医疗质量安全核心制度考核细则，对超声科2024年12月—2025年2月周期内的医疗质量安全管理与持续改进工作开展全覆盖、全流程专项检查。本次检查采用台账查阅、现场实操考核、病例回溯追踪、设备性能核验、岗位人员访谈、就诊患者随访、信息系统全量数据抓取比对相结合的方式，累计抽查归档超声报告1260份（含住院报告620份、门诊报告480份、急诊报告160份）、危急值登记台账327条、医院感染监测记录92份、设备维护校准记录76份、人员资质档案47份、科室质量安全管理活动记录12份，现场考核操作医师18名、护理及辅助岗位人员11名，随机访谈候诊及检查后患者62名，通过HIS、PACS系统抓取周期内超声诊疗全流程结构化数据共17.2万条，现将检查结果及持续改进要求记录如下：

一、质量安全管理体系运行基础情况

超声科已建立科室层面质量安全管理小组，由科主任担任组长，分管医疗质量的副主任、护理组长担任副组长，成员覆盖腹部超声、心血管超声、妇产超声、浅表肌骨超声、介入超声、儿科超声6个亚专业组组