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2026年病历书写规范与管理指南

本指南适用于全国各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构、独立设置的互联网医院等）的门（急）诊病历、住院病历、急诊留观病历、远程医疗服务记录、互联网诊疗病历的书写与全流程管理工作，执业医师、执业助理医师、护士、病案管理人员、信息管理人员及医疗行政管理人员均需严格遵照执行。

（一）核心原则

1.客观真实原则：病历书写必须以患者的实际病情和诊疗过程为依据，严禁虚构、夸大、隐瞒病情或诊疗行为，确保病历内容可追溯、可核实。

2.准确规范原则：病历书写需使用统一的医学术语、法定计量单位，疾病诊断、手术操作编码需采用国家卫生健康委、国家医保局发布的最新版分类与代码标准，表述精准，无歧义。

3.及时高效原则：各类病历内容需在规定时限内完成，电子病历系统需设置自动提醒功能，避免超时书写、事后补记等情况。

4.便民利民原则：病历管理需以患者为中心，优化病历复制、查阅流程，推进电子病历跨机构、跨区域共享，减少患者重复检查、重复跑腿。

5.安全可控原则：严格落实数据安全与个人信息保护要求，建立健全病历权限管理、操作留痕、备份容灾机制，防止病历数据泄露、篡改、丢失。

二、病历书写基本要求

（一）基本格式与表述要求

1.病历书写统一使用中文，通用医学术语，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文缩写，但首次出现时需注明全称及缩写