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2026年急诊病历书写规范

1基本要求

本规范为各级各类医疗机构急诊医学科（含急诊预检分诊台、急诊普通诊室、急诊抢救室、急诊留观区、急诊重症监护室、急诊手术室、急诊临时综合病房）执业人员书写急诊类医疗文书的统一执行标准，覆盖所有急诊接诊场景，适用于在急诊岗位开展诊疗活动的注册执业医师、执业助理医师、急诊专业住院医师规范化培训学员、进修医师；未取得执业资质的试用期医师、实习医师书写的急诊病历需经本院具有注册资质的带教医师逐项审核、修改并双签名后方可生效，电子病历系统需完整保留修改痕迹（修改人、修改时间、修改前内容），支持全流程溯源，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁急诊病历资料。

所有急诊病历书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，使用标准中文医学术语表述，通用外文缩写需符合国家急诊医疗质量控制中心2025年发布的《急诊医学通用缩写目录》要求，严禁使用自造缩写、口语化表述（如“支炎”“推糖”“上心电”等）。文书中涉及日期表述需使用公历全称，时间记录采用24小时制，普通接诊节点精确到分钟，涉及急危重症抢救、五大中心时间节点质控、创伤处置、急性中毒救治的关键操作节点精确到秒；数字使用按照《出版物上数字用法》标准执行，计量单位采用国家法定计量单位。

所有急诊病历开篇必须准确记载患者核心身份标识：姓名、性别、年龄（新生儿记录到日龄，婴幼儿记录到月龄，≥14岁记录到周岁）、有效身份证