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2026年基层医务人员病历书写规范诊疗标准总结考点汇总

一、病历书写规范核心考点

（一）适用范围与基本要求

1.适用范围：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）、各类基层门诊部、诊所等基层医疗机构的医务人员（执业医师、执业助理医师、乡村医生、护理人员）。

2.基本要求：严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字方针，病历书写使用规范中文及通用医学术语，字迹清晰可辨。如需修改病历，需用双线划在错字上，注明修改时间并签署修改人全名，禁止采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原始字迹（易错考点）。

3.资质要求：执业医师可独立书写住院病历、门诊病历；执业助理医师书写的病历需经执业医师审核并签署全名；乡村医生可独立书写村卫生室门诊病历、慢性病随访记录，参与住院病历书写的内容需经乡镇卫生院执业医师审核签字（核心考点）。

（二）门（急）诊病历书写规范

1.门诊病历首页：必填项包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话、药物过敏史、核心慢性病史。其中药物过敏史为红线条目，漏填直接扣5分，因漏填引发药物不良事件的直接判定为丙级病历（核心考点）。

2.门诊诊疗记录：需包含就诊时间（精确到分钟）、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名。处理意见需明确记录药物名称、剂量、用法、疗程，或具体检查项目、转诊指征及去向，不得仅使用“对症处理”“