妇幼卫生服务利用情况调查问卷.docxVIP

妇幼卫生服务利用情况调查问卷

一、问卷说明

本问卷用于了解辖区妇女儿童利用妇幼保健服务的实际情况，包括产前检查、住院分娩、儿童保健、预防接种、妇科疾病筛查等服务的可及性、利用频率与满意度。调查结果将作为本地区妇幼卫生资源配置和服务质量改进的直接依据。

填写对象：本辖区内居住满6个月的15~64岁妇女（含流动人口）；儿童相关条目由其母亲或主要照顾者代答。

填写方式：由经过统一培训的调查员入户面访填写，或调查对象本人填写。每份问卷填写约需15~20分钟。

隐私承诺：本问卷所有信息仅用于统计分析，不对外泄露个人身份信息。您可拒绝回答任何不愿回答的问题。

填写要求：

1.单选题在所选选项序号上打「√」，多选题在所选选项序号上打「√」，多选题限选项数以题目标注为准。

2.填空题请在横线上如实填写数字或文字，金额以人民币元为单位，时间精确到月。

3.问卷填写完成后请检查有无漏项，调查员需当场复核。

二、基本信息

A1.您的出生年月：______年______月

A2.您的民族：

1.汉族2.少数民族（具体：________）

A3.您的文化程度：

1.小学及以下2.初中3.高中/中专4.大专5.本科及以上

A4.您的婚姻状况：

1.已婚2.未婚3.离婚4.丧偶5.再婚

A5.您的户籍与居住情况：

1.本地户籍、常住本地2