3放射诊疗许可申请书.docxVIP

申请号：

申请日期：

放射诊疗许可申请书

申请单位（公章）

填表日期年月日

云南省卫生健康委员会制

填写说明

本申请书用于放射诊疗许可新办申请；

本申请书可从《云南省卫生健康委员会》上下载使用；

网址：

填写本申请书前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；

申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写；

本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；

本申请书“法定代表人或负责人”栏法人代表是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名；

射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等的主要性能参数；

非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数；

“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准

计算得出；

对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量；

申请书一式一份,下载时双面打印。

申请单位

单位地址

法人代表或

负责人

邮编

联系人

电话

传真

机构总人数

放射工作人员数

申请许可项目

X射线影像诊断□

1、X射线CT影像诊断□2、乳腺X射线影像诊断□

3、CR影像诊断□4、普通X射线机影像诊断