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老年人健康体检服务满意度调查问卷

1.调查对象甄别

请您根据实际情况选择，仅符合条件的受访对象填写本问卷：

(1)您的年龄是否为60周岁及以上？

□是□否（若选择“否”，请终止填写）

(2)您是否在近12个月内接受过面向老年人的健康体检服务？

□是□否（若选择“否”，请终止填写）

2.受访对象基本信息

请您根据实际情况填写以下基础信息，所有信息仅用于统计分析，严格保密：

(1)您的年龄分段为：

□60-64周岁□65-69周岁□70-74周岁□75-79周岁□80周岁及以上

(2)您的性别：

□男□女

(3)您的居住方式：

□独居□仅与配偶共同居住□与子女/孙辈共同居住□居住在养老服务机构□其他

(4)您的文化程度：

□文盲/半文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

(5)您本次接受体检的项目类型为：

□社区公共卫生服务免费老年健康体检□单位组织的退休人员体检□自费在医疗机构/体检中心购买的体检□公益机构组织的免费老年体检□其他

(6)您接受老年人健康体检的频率为：

□每年1次□每2年1次□每3年1次□间隔3年以上□本次是第一次参加老年人体检

(7)您目前患有的慢性疾病情况（可多选）：

□无慢性疾病□高血压□2型糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□脑卒中（脑梗死/脑出血）□骨关节病（颈椎病/腰椎病/关节炎